Генералу Державно-Кримінальної-Виконавчої-Служби
Димі Евтушенко
Від (Звання)ДКВС
ПІБ
Форма подачі
Я, "ПІБ", є "військове звання" , прошу переглянути мій рапорт на відпустку з "хх.хх.хх" по "хх.хх.хх".
По причині: "причина по якій потрібна відпустка".
Забов'язуюсь прибути з відпустки вчасно , та після повернення повідомити про прибуття з відпустки . Якщо я не повернусь вчасно готовий понести покарання "військове звання " Ім'я Призвіще "підпис" , "дата"